pieczęć placówki

Wypełnia placówka	
Data złożenia		
Godzina złożenia		
Nr ewidencyjny	……………/15/16	

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA 
Powiatowego Centrum Kultury Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli na rok szkolny 2015/2016
A.  Adresat wniosku i lista preferencji
1. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku na zajęcia w placówce oznaczonej w kolumnie
   „Adresat wniosku”.
	Nazwa placówki	
Adresat wniosku	Powiatowe Centrum Kultury, Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli
ul. Kilińskiego 17, 98-220 Zduńska Wola	
2. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku na zajęcia:
rytmiczno-plastyczne (4-6 lat)    plastyczne (6-16 lat)   taniec nowoczesny (6-16 lat)    taniec ludowy „Zduńskowolanie”

wokalne                        ceramiczne                  teatralne                 historyczno-europejskie             historia regionu
- należy oznaczyć „X” przy wybranym rodzaju zajęć.	
B.  Dane osobowe dziecka
Dane identyfikacyjne dziecka	
imię*		
nazwisko*		
PESEL*												
	w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:	
data urodzenia*	dzień	miesiąc	Rok	
Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych	
	matka (opiekun prawny 1)	ojciec (opiekun prawny 2)	
imię*			
nazwisko*			
telefon kontaktowy			
adres e-mail			
Adresy zamieszkania	
	dziecko	matka (opiekun prawny 1)	ojciec (opiekun prawny 2)	
miejscowość*				
ulica*				
nr domu*	nr mieszk.*							
kod pocztowy*				
poczta*				

C. Kryteria
Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do placówki, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. 
Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu „ODMOWA” oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia „ODMOWA” w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie B.

Kryteria ustawowe	
dziecko zamieszkałe na terenie powiatu zduńskowolskiego	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej (min. 3 dzieci)	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko jest niepełnosprawne	 TAK	        NIE        ODMOWA	
jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny	 TAK	        NIE        ODMOWA	
oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni	 TAK	        NIE        ODMOWA	

rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie	 TAK	        NIE        ODMOWA	
dziecko jest objęte pieczą zastępczą	 TAK	        NIE        ODMOWA	
Kryteria organu prowadzącego i przedszkola	
Zgodnie z Regulaminem i Zasadami Rekrutacji w PCKSR w Zduńskiej Woli	Regulamin i Zasady Rekrutacji w PCKSR dostępne są na stronie www.centrum-pieterko.nasze.pl 
oraz w sekretariacie PCKSR, 
ul. Kilińskiego 17 w Zduńskiej Woli	
D. Inne informacje o dziecku
Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty* (stała choroba, wady rozwojowe, alergie, ewentualne potrzeby specjalne…)
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….….…………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………….……………………………
* Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.
E. Oświadczenia dotyczące treści wniosku
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej 
za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do placówki oraz zasadami uzgodnionymi ze Starostą Zduńskowolskim oraz dyrektorem placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka na zajęcia placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie od 29 maja od godz. 14.00 do 19 czerwca do godz. 14.00. 
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca 
na zajęciach placówki.	 

  		(podpis matki / opiekuna prawnego 1)	                          i/lub                           (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

F. Informacje dotyczące danych osobowych
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany 
na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych 
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.

(podpis matki / opiekuna prawnego 1)	                          i/lub                           (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

	                 ……………………..…………..…….., ……..……………………. r.
	                 miejscowość,                                 data